——2022年7月26日在广西壮族自治区第十三届人民代表大会常务委员会第三十二次会议上

 

自治区医保局局长　王忠平

 

自治区人大常委会：

　　受自治区人民政府委托，我向自治区人大常委会报告我区医疗保障工作情况，请审议。

　　一、主要工作和成效

　　2021年以来，自治区人民政府按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。以改革创新为动力，凝心聚力、攻坚克难，着力完善制度、健全机制、深化改革、提升服务，医疗保障工作在减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定等方面取得显著成效。截至2021年底，全区基本医疗保险参保人数达5249.27万人，参保率稳定在97%以上。职工医保、居民医保政策范围内住院费用基金支付分别达到86.36%和74.73%。2021年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入为731.02亿元，总支出677.32亿元。基金收支规模超1400亿元，占我区2021年生产总值（GDP）比重达5.7%。

　　（一）始终牢记领袖嘱托，扎实推动医疗保障高质量发展。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把医疗保障体系建设摆上更加突出的位置，曾多次在中央深改委会议等重要会议上审议医疗保障相关工作，对医疗保障体系建设作出顶层设计，改革的系统性、整体性、协同性进一步增强。2022年3月，习近平总书记在看望全国政协十三届五次会议的农业界、社会福利和社会保障界委员时强调，要在推动社会保障事业高质量发展上持续用力，织密社会保障网，为人民生活安康托底。自治区人民政府始终牢记习近平总书记在广西“4·27”重要讲话精神和关于医疗保障的重要论述，在新征程上奋力书写我区医疗保障高质量发展的时代新篇章。自治区领导也曾多次召开会议，研究部署医疗保障工作，为全区医保系统在新时代新发展阶段建立高质量可持续的医疗保障工作指明了方向和目标。

　　（二）始终坚持人民至上，持续助力疫情防控和社会经济发展。新冠肺炎疫情发生后，第一时间实施“两个确保”，全区提前预拨医保基金2.59亿元，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。对1.4万家企业及参保单位实施基本医疗保险费“减、缓、延”政策，累计减征缓缴金额约34.6亿元，助力企业复工复产。推行“及时办、不见面办、便民办、逾期办、放心办”服务，确保各项医保经办服务不间断。合理降低新冠病毒核酸检测价格，有效降低我区疫情防控的社会运行成本，减轻群众检测费用负担。新冠病毒疫苗接种实行全民免费，有力支撑疫情防控。持续做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，全程做到疫苗采购“钱等苗”、接种费用“及时付”。

　　（三）始终筑牢返贫致贫防线，持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。制定《广西巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴实施方案》，采取“一事一议”方式，依申请对发生高额医疗负担的易返贫致贫人口实施依申请医疗救助，年度最高限额可达10万元。健全低收入人口参保比对核查机制，加强部门间信息比对，确保参保动态全覆盖；同时，取消户籍限制，打破流动人口参保壁垒，实现“愿保尽保”。建立医疗救助精细化管理机制，依托大数据平台，实行救助对象信息全流程追踪，提高救助精准性、时效性。建立医保“慧眼防贫”监测预警机制，通过对参保、医疗费用和帮扶情况进行事前、事中、事后全链条监测，实施部门联动帮扶，有效防范化解因病致贫返贫风险。2021年推送高额医疗费用患者信息7.15万人，其中4.12万人已落实综合帮扶措施，支出各项帮扶资金1.19亿元。

　　（四）始终坚持制度引领，加强多层次医疗保障制度体系建设。全面做实基本医疗保险市级统筹，广西北部湾经济区职工医保制度实现全面统一，建立全区统一的城乡居民医保和大病保险制度。合力推进全民参保工作，符合参保条件的农村低收入人口参保率100%。健全职工基本医保门诊共济保障机制，推进职工医保个人账户改革，提升门诊医疗保障能力。落实城乡居民“两病”门诊用药保障机制，截至2021年底，累计享受待遇人数254万人，医保报销9.5亿元。推动全区居民大病保险制度在政策、经办等方面实现“八统一”，最低报销水平达到60%。2021年全区大病保险赔付49.64亿元，住院医疗费用报销比例提高约18个百分点。健全重特大疾病医疗保险和救助制度。减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，建立防范化解因病致贫返贫风险的长效机制。2021年全区医疗救助基金总支出27.84亿元，资金医疗救助对象参加基本医疗保险451.49万人，实施门诊救助262.55万人次，实施住院救助142.11万人次。南宁市作为国家长期护理保险制度试点，2021年已惠及156.12万参保职工，受理失能评估申请12962人次，其中8630人符合享受待遇的标准，切实减轻失能人员经济负担。

　　（五）始终协同推进“三医联动”，持续推动医药服务供给侧改革。在全国率先整省（区）推行以DRG付费为主的医保支付方式改革，落实了结余留用政策，激发了医务人员主动参与改革的内生动力。目前，全区共464家定点医疗机构实施了DRG付费，覆盖全区88.21%的二级及以上定点医疗机构和79.40%的住院医保基金支出。改革实现“三降一升”，即次均住院费用、平均住院日、个人费用负担同比分别下降16.40%、14.33%、13.35%，病例组合指数（CMI）同比上升15.87%，实现了“医、保、患”三方共赢。常态化、制度化开展药品和医用耗材集中带量采购改革，在全国率先实施全省统一的药品集中带量采购，目前共有366个药品和17类医用耗材集采结果在我区执行，带量采购品种、类别居全国前列，平均降幅65.6%，实际减少群众就医负担超70亿元。深入推进医疗服务价格改革，印发《广西医疗服务项目价格（2021年版）》，基本解决了项目不全、内涵不清、价外收费不明确、计价单位不合理等问题。

　　（六）始终保持强力震慑，持续巩固基金监管高压态势。聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，通过建立健全监督检查、举报奖励、信用管理、协同监管等制度，推动开展日常巡查、飞行检查、交叉检查、专项整治等全方位、立体化监管，实现定点医药机构监督检查全覆盖。宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，推进法制化、规范化建设。强化部门联合惩处，形成监管合力，创新医保、医院基金监管“双融合”治理模式，推动社会监督，强化共治共管，逐步在全区形成并持续巩固基金监管高压态势。三年来，全区共检查定点医药机构37563家次，查处18796家次，处理违法违规个人768人次，向纪检监察机关移送案件91起，向司法机关移送案件48起，累计追回（含拒付）医保资金23.37亿元。我区创新基金监管方式试点获评国家“优秀”等次，2021年广西医保基金监管工作综合排名位列全国第一。

　　（七）始终坚持夯实基础，持续优化医疗保障公共管理服务。全区推行医疗保障公共服务“一张实施清单”和“三项减法”（减材料、减流程、减时限），服务好评率保持在98%以上。全区90%以上的服务事项实现“网上办”“掌上办”，异地就医备案等35项服务事项实现“全区通办”，医保关系转移接续等29项服务事项实现了“跨省通办”。构建“横到边、纵到底”的医保结算网络，全区15302家定点医药机构开通异地就医直接结算服务（其中3262家定点医疗机构开通跨省直接结算服务），累计直接结算达3188.16万人次，结算金额442.32亿元。实施“村医通+”工程，全区部署14887台“村医通”设备，群众通过“村医通”累计直接结算2368.32万人次，结算医疗费用7.47亿元，医保报销金额5.61亿元，实现“两病”就医报销不出村。实行北钦防玉崇区域内医保公共服务事项跨城通办、就医免备案，实现医保待遇、结算、服务“同城化”。开展邮寄医保个人账户明细清单等“长者无忧”服务以及新生儿出生即参保缴费一站式服务，“一老一小”医保服务更有温度。

　　二、存在的困难和问题

　　虽然我区医疗保障工作取得了一定成效，实现了“十四五”良好开局，但一些工作距离中央和自治区的要求、距离医保高质量发展的目标、距离人民群众的期盼还有一定差距。一是基金收支平衡压力依然较大。随着经济形势变化、人口老龄化加快、群众就医需求增长、医保基金支出结构不合理等因素影响，医保基金增收压力和支出压力显著增加。二是医保基金监管形势严峻。医保工作涉及范围广、利益主体多、管理链条长、运行环节多，随着打击欺诈骗保的力度持续加大，骗保手段更加隐蔽，造假更加专业，作案手法不断迭代翻新，监管难度不断加大。三是医保改革进入深水区、攻坚期。医保改革势必会动部分既得利益者的“奶酪”，平衡难度大，特别是医改进入深水区后，利益主体多元化诉求日益明显，改革阻力更大，需要付出努力也更多。四是基层医保公共服务基础薄弱。全区乡镇、村医保经办力量不足，经办服务下沉工作推进困难，难以满足基层参保群众办理医疗费用报销等“急、难”医保服务需求。五是医保人才队伍建设亟待加强。医保基金监管队伍力量不足，专业化水平有待提高，一定程度影响到医保基金运行效率和使用安全。

　　三、下一步工作打算

　　下一步，我们将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以高度的思想自觉、政治自觉、行动自觉持续贯彻落实习近平总书记视察广西“4·27”重要讲话精神和对广西工作系列重要指示要求，坚持稳中求进工作总基调，坚持正确的政绩观，全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，围绕共同富裕的战略目标，牢牢把握推动医疗保障高质量发展的这个主题，扎实推动各项工作落地见效。

　　（一）全力支持常态化疫情防控，让人民群众生命健康更有保障。继续落实“两个确保”，及时将治疗新药临时纳入支付范围。按照国家统一部署，继续降低疫苗、核酸检测、抗原检测、治疗药品价格，减轻防疫负担。落实疫情防控相关费用保障，开展新冠病毒疫苗及接种费用结算、数据抽样核查和救治费用清算等工作。做好医保经办服务场所疫情防控，确保疫情期间待遇不打折、支付不中断、服务不聚集。

　　（二）持续巩固医保脱贫攻坚成果，让脱贫群众生活更上一层楼。持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，坚决防范因病规模性返贫。健全防范化解因病致贫返贫风险的长效机制，实施智能筛选、精准识别，做到应保尽保。健全防止返贫、致贫监测和帮扶机制，筑牢防止返贫、致贫的“防护堤”，把事前预防和事后帮扶结合起来，建立健全返贫风险快速发现和响应机制。

　　（三）扎牢多层次医疗保障网，让人民群众待遇保障更有质效。全面落实医保待遇清单制度、重特大疾病医疗保险和救助制度，促进“三重保障”功能日益完善，医疗保障制度更加成熟定型。落实职工医保门诊保障实施办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障能力。统一全区门诊特殊慢性病政策，建立门诊特殊药品保障制度，实行单列门诊统筹支付。按照国家统一部署，稳步推进长期护理保险制度试点工作。

　　（四）加大打击欺诈骗保力度，让人民群众“救命钱”更加安全。加强与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管、审计、财政等部门的协调沟通，强化行纪衔接、行刑衔接，推进形成多部门联合执法、信息共享、联合惩戒、一案多处的监管格局，促进监管结果协同运用，最大限度提升基金监管效力。持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，突出专项整治重点领域，找准靶点，对症施策，不断拓展专项整治行动的广度和深度。创新监管手段打造监管新格局，实现医保基金全方位、全流程智能监控。推进医保信用体系建设，实施守信联合激励和失信联合惩戒，促进行业自律。推动医保基金监管纳入社会综合治理网格化管理，加快构建立体化、全链条、无死角的医保基金监管新格局。

　　（五）推动医药服务供给侧改革，让人民群众享受更多改革红利。以医保支付方式改革为杠杆，持续深化“三医”联动改革。建立以DRG付费为主，按病种、人头、床日等多种付费的多元复合医保支付方式。推进与门诊共济保障机制相适应的支付方式改革，探索按人头付费与门诊特殊慢性病管理相结合的医保支付方式。有效激励医疗机构规范医疗服务行为，完善成本控制机制，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。常态化制度化开展和落实集中带量采购工作，“十四五”期间实现我区药品和医用耗材集中带量采购品种分别达到800个和10类以上。落实新的药品、医用耗材挂网采购政策，实现应挂尽挂。按国家部署推进医疗服务价格改革，结合价格动态调整机制，调整部分项目价格，优化医疗服务比价关系。

　　（六）促进医保基本公共服务均等化，让人民群众办理医保更加高效便捷。推进医保经办服务城乡一体化，将医保经办服务下沉至乡镇（街道）、村（社区），方便群众在“家门口”直接享受便捷的医保服务。构建乡村医保医疗服务一体化，拓展“村医通+”服务，扩大村卫生室门诊特殊慢性病医保结算病种，依托村卫生室提供参保登记、缴费、诊疗、医保结算“一站式”服务。持续优化医保领域便民服务，开通门诊特殊慢性病相关医疗费用跨省直接结算服务，不断扩大“跨省通办”服务范围，推进所有医保经办公共服务事项“全区通办”，开展医保移动支付服务，提高群众办事报销便捷度。完善“互联网+”医保服务，建立全区统一的医保电子处方流转中心，实现互联网诊疗、电子处方流转、在线费用结算、送药上门全流程的医保服务。